Когда "Ешьте меньше и двигайтесь больше" встречается с GLP-1: Почему обвинение пациентов не соответствует действительности
На прошлой неделе я выступал с докладом о препаратах GLP-1 перед аудиторией заинтересованных, вдумчивых дипломированных диетологов. Во время вопросов и ответов кто-то спросил:
"Что делать, если пациент недостаточно похудел на GLP-1?"
Не успел я ответить, как в разговор вступил еще один слушатель:
"Они похудеют, если наконец будут есть так, как мы им говорим. Но они просто отказываются это делать".
По комнате пронеслись кивки согласия.
Мой ответ мог бы быть более элегантным, но он был примерно таким: "Мы не должны винить пациентов". Я сразу понял, что это создало неловкий момент и оставило некоторых членов аудитории в некотором замешательстве.
Это был момент, который запомнился мне, и его стоит раскрыть.
Скрытое предположение: Хорошее здоровье нужно заслужить
Под этим комментарием скрывается глубоко укоренившееся убеждение:
Если кто-то не худеет, это потому, что он недостаточно старался.
При таком подходе хорошее здоровье рассматривается как моральная награда, которой удостаиваются только те, кто безукоризненно следует инструкциям.
Но ожирение - это не недостаток характера. Это хроническое, рецидивирующее, биологически обусловленное заболевание. И я хочу хорошего здоровья для каждого пациента - независимо от того, есть он или нет:
Считайте калории
Пейте подслащенные сахаром напитки
Делайте покупки на фермерском рынке
Поднимать тяжести
не имеют времени, ресурсов или поддержки, чтобы "все делать правильно"
Здоровье не должно быть наградой за соблюдение правил.
Диетическое и культурное мышление живо и здорово - даже в здравоохранении
Многие врачи не осознают, как часто мы погружаемся в тонкие повествования, основанные на стыде:
"Им просто нужно больше дисциплины".
"Они не хотят этого достаточно сильно".
"Если бы они только следовали плану..."
Эти утверждения подразумевают, что отсутствие потери веса = отсутствие усилий.
Но для многих пациентов усилия не являются проблемой - проблемой являются доступ, биология, стресс, травмы и социально-экономические барьеры.
И да, это была аудитория врачей-диетологов. В профессиональном, культурном и академическом плане может существовать предубеждение, что изменение пищевого поведения всегда является определяющим фактором.
Это не так.
Пациенты обычно делают все, что в их силах
Некоторые пациенты действительно обладают привилегией структуры - они хорошо разбираются в питании, имеют время на приготовление пищи, могут позволить себе свежие продукты и живут в благоприятной обстановке. Другим приходится бороться с обстоятельствами, которые делают устойчивое изменение поведения чрезвычайно трудным: много работы, необходимость ухаживать за больными, непредсказуемый график, финансовые трудности, ограниченный доступ к безопасным или недорогим продуктам питания, неадекватное пространство кухни, хронический стресс, плохой сон или низкий уровень медицинской грамотности.
Большинство из них не "отказываются" от изменения образа жизни - они делают все, что в их силах, используя имеющиеся у них возможности, ресурсы и энергию. Им не трудно. Они ведут себя по-человечески.
Доказательства: Не только образ жизни определяет результаты применения GLP-1
Часто повторяющийся рефрен:
"Нельзя полагаться только на лекарства - нужно еще правильно питаться и заниматься спортом".
Этот догматический аргумент повторяется с почти религиозным рвением. Хотя это и неправда, но пользы от него нет.
В каждом крупном клиническом исследовании GLP-1 и группа плацебо, и группа лекарств получали интенсивное вмешательство в образ жизни - структурированные консультации по питанию, рекомендации по физическим упражнениям, поведенческую поддержку.
Никто не получал лекарств без поддержки образа жизни.
Тем не менее, люди, принимавшие лекарства, потеряли значительно больше веса, несмотря на схожие программы образа жизни. Это говорит нам о чем-то важном:
Биология имеет значение.
И бесконечное урезание калорий или "жесткие диеты" не гарантируют дополнительной потери веса при приеме GLP-1 - особенно если аппетит уже подавлен.
Другими словами, мы не можем заставить или пристыдить пациента, чтобы он изменил метаболическую реакцию.
Что должно означать понятие "изменение образа жизни" в эпоху GLP-1
Нам нужно переосмыслить ситуацию. Поддержка образа жизни по-прежнему важна - но не в традиционном ключе "меньше есть, больше заниматься".
При приеме препаратов GLP-1 на первый план выходит образ жизни:
✅ Сохранение мышечной массы с помощью тренировок на сопротивление
✅ Достаточное потребление белка для поддержания сухой ткани
✅ Управление побочными эффектами - структурированное питание, гидратация, употребление клетчатки в щадящем режиме
✅ Формирование устойчивых привычек, а не временных ограничений
✅ Уважение к индивидуальным возможностям и барьерам
Это не должно означать:
🚫 настаивать на совершенстве
🚫 обвинение пациента в физиологической изменчивости реакции
🚫 стимулирование дефицита калорий на уровне голодания
🚫 предполагая, что отсутствие потери веса = отсутствие усилий
Если пациент, принимающий GLP-1, не теряет "достаточный" вес, первым шагом должно быть медицинское расследование, а не осуждение.
Почему обвинение пациента клинически вредно
Когда врачи прямо или косвенно предполагают, что недостаточная потеря веса отражает недостаточные усилия, пациенты часто эмоционально или физически отказываются от помощи. Они могут перестать честно делиться своими проблемами, пропускать приемы или испытывать чувство неудачи. Стыд подрывает доверие, а доверие необходимо для долгосрочного лечения любого хронического заболевания.
Обвинение не мотивирует к изменениям - оно разрушает терапевтические отношения. Пациенты заслуживают совместного решения проблем, а не моральной оценки.
Лучший вопрос для клиницистов
Вместо того чтобы по умолчанию спрашивать : "Почему ты не выполнил план?", мы можем подойти к делу с любопытством: Что помешало на этой неделе? Как стратегия может лучше соответствовать реальной жизни пациента? Какая поддержка, структура или ресурсы могли бы сделать изменения более реалистичными? И что важно - что успех означает для них, а не для нас?
Нам не нужны более строгие правила - нам нужно лучше слушать. Расширение прав и возможностей растет не от того, что мы говорим пациентам, что они должны делать, а от того, что помогаем им исследовать, что возможно, устойчиво и сострадательно в их обстоятельствах.
Последняя мысль: Здоровье - это не тест, который люди сдают или не сдают
Препараты GLP-1 не вызывают чувство собственного достоинства, лени, недомолвок или морального разложения
Они создали возможность.
Для многих людей биология впервые перестала сопротивляться на каждом шагу.
Наша задача не в том, чтобы решать, кто заслуживает такой возможности.
Наша задача - помочь людям использовать его безопасно, сострадательно и экологично.
Хорошее здоровье не нужно зарабатывать - его нужно поддерживать.
